Geschiedenis

(Excerpt uit: Oratie Prof. Dr H.A.M. Brélmann, 28 maart 2003, VUmc te Amsterdam)

De 'Lichtleiter' die in 1805 door Bozzini werd beschreven wordt algemeen beschouwd als de eerste endoscoop. De endoscopist die keek door een buisje werd bijgelicht door een kaars in een holle spiegel. Hij keek daarmee in de plasbuis. (links) Pas een halve eeuw later ontwierp Desormeaux een endoscoop met een kerosinelamp en spiegels. Deze gebruikte hij om in de blaas te kijken (rechts). Erg veel heeft hij vermoedelijk niet gezien. De kijkbuis was open, zodat de blaas volstrekt leeg moest zijn en het betrof hier dus contact-endoscopie, waarbij maar een beperkt deel van de blaaswand kon worden geïnspecteerd. De ontwikkeling van een lenssyteem door Nitze (onder) in 1877 was een grote stap voorwaarts, omdat de kijkbuis nu eindstandig kon worden afgesloten en de gevulde blaas bovendien onder vergroting kon worden geïnspecteerd. De gloeilamp, enkele jaren later uitgevonden door Edison, maakte de lichtbron van open vuur overbodig.


Hiermee was de weg vrij voor de eerste laparoscopie (kijken in de buikholte) in 1910 door Jacobaeus. Feitelijk was op de 73-ste bijeenkomst van de Duitse Vereniging voor biologen en artsen in Hamburg in 1901 door Kelling al een demonstratie gegeven van een laparoscopie bij een hond. Na punctie van de buikholte en het inblazen van buitenlucht, zette de buik op en kon hij de buikorganen inspecteren, een techniek, die in essentie ook vandaag de dag nog wordt toegepast. Tijdens diezelfde vergadering maakte hij melding van zijn laparoscopische ervaringen bij twee vrouwelijke patiënten, maar verzuimde deze te publiceren, zodat de eer van de eerste laparoscopie bij de mens aan Jacobaeus toekomt.


Als mijlpalen voor de gynaecologische laparoscopie geldt ook het verschijnen van de eerste atlas in de Engelse taal over dit onderwerp van Steptoe (1967). In maart 1968 hield Steptoe een voordracht tijdens een symposium aan de Nijmeegse universiteit over de laparoscopie op uitnodiging van van Hall en Buytaert, die in 1969 in het NTvG over hun ervaringen met de laparoscopie publiceerden. Hierna breidde de toepassing van de laparoscopie zich onder gynaecologen in Nederland snel uit. Eind jaren zestig ontstond een vrijere sexuele moraal en daarmee de aanvaardbaarheid van anticonceptie en de definitieve regeling hiervan door sterilisatie van de vrouw. De mogelijkheid van laparoscopische afsluiting van de eileiders heeft met zekerheid bijgedragen aan de stormachtige invoering van de laparoscopie door gynaecologen in de jaren zeventig. Was de toepassing van de laparoscopie aanvankelijk beperkt tot diagnostiek en sterilisatie, vanaf 1970 werden door Semm (links op de foto), gynaecoloog in Kiel, in toenemende mate grotere ingrepen verricht, die tot die tijd alleen via een laparotomie (buiksnede) waren uitgevoerd: ovariumcyste-extirpaties, adhesiolyse, tubectomieën bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap en blinde-darm-operaties. De uitgebreidere laparoscopische chirurgie kon zijn intrede doen door de ontwikkeling van technieken die een goede bloedstelping mogelijk maakten: de (endo)coagulatie en de laparoscopische hechting. Semm stelde, dat van alle gynaecologische laparotomieën 70% vervangen zou kunnen worden door de laparoscopische benadering. In Nederland was IJzerman (rechts op de foto) als gynaecoloog werkzaam in Eindhoven, pionier van de laparoscopische chirurgie.



De buitenbaarmoederlijke zwangerschap

In geval van verdenking op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap was eind jaren tachtig een diagnostische laparoscopie gebruikelijk. Na de eerste gerandomiseerde studie van Vermesh in 1989 bleek dat de behandeling ook via laparoscopie even effectief mogelijk was, maar met een geringere belasting dan via de laparotomie. De buitenbaarmoederlijke zwangerschap was hiermee in feite de eerste toepassing van de laparoscopische benadering, die een reëel alternatief vormde voor de ingreep per laparotomie. Dit stelde menig gynaecoloog voor een moeilijke keuze. Omdat - bij een dreigende ruptuur van de eileider met het risico van ernstige bloeding en verlies van de eileider - de ingreep nog al eens buiten kantooruren moest plaatsvinden, zouden alle dienstdoende gynaecologen de ingreep machtig moeten zijn.

Binnen maatschappen waren de geesten over deze kwestie sterk verdeeld. De transformatie van kijkbuis naar doebuis stond hier als chirurgisch principe ter discussie. Menigeen verdedigde de conventionele Pfannenstielincisie te vuur en te zwaard als een gelijkwaardig alternatief. Voor de mindere rekenaars telde hierbij mee, dat de drie incisies bij laparoscopie tesamen de lengte zouden opleveren van een gemiddelde Pfannestielincisie. Sommigen hielden de laparoscopische chirurgie voor een modegril, anderen spraken schande van een onnodig groot litteken door een laparotomie.
In 1997 verscheen er een systematic review van gerandomiseerd onderzoek van onze Amsterdamse zusterfaculteit over dit onderwerp, waarin in een meta-analyse werd aangetoond, dat de eileidersparende laparoscopische benadering eenzelfde intra-uteriene zwangerschapskans bood als de benadering via laparotomie. De operatieduur bij laparoscopie was hetzelfde als bij laparotomie, maar het totale bloedverlies, de pijnbestrijdingsbehoefte, de opnameduur, het herstel thuis en daarmee de totale kosten waren significant lager. De toon was gezet en voorzichtig veroverde de laparoscopische chirurgie binnen de gynaecologie een plaats.

De laparoscopisch geassisteerde vaginale uterusextirpatie

Bij klachten, zoals menstruatiestoornissen, kan in sommige gevallen en in overleg met patiënte worden geadviseerd de baarmoeder te verwijderen. De operatie kan via de schede (vaginaal) worden uitgevoerd, via de buik (abdominaal) of laparoscopisch. In het laatste geval wordt de baarmoeder nadat ze laparoscopisch uit haar omgeving is losgemaakt via de schede verwijderd. De laparoscopische baarmoederverwijdering werd in 1989 voor het eerst door Harry Reich beschreven. Gelet op de moeilijkheidsgraad van de ingreep, werd ze door velen gezien als een hoogtepunt van chirurgische acrobatiek, maar zonder directe consequenties voor de praktijk. De vaginale uterusextirpatie is in termen van operatietijd, opnameduur en postoperatief herstel voor patiënten minder belastend dan de laparoscopische uterusextirpatie. En die is weer minder belastend dan de abdominale uterusextirpatie. Tot op heden werden er in verschillende publicaties 563 patiënten gerandomiseerd onderzocht, bij wie de laparoscopische uterusextirpatie met de abdominale werd vergeleken. Uit deze onderzoeken bleek dat de laparoscopische benadering tot een kortere opnameduur leidde met een vlotter herstel nadien. Een aanvankelijk hoger aantal complicaties bleek leercurve-bepaald. Niets leek een introductie van de laparoscopische uterusextirpatie als gedeeltelijke vervanging van de abdominale uterusextirpatie in de weg te staan. In Nederland worden er ongeveer 15000 uterusextirpaties per jaar uitgevoerd. Meer dan de helft van alle uterusextirpaties wordt abdominaal gedaan. De plaats van de laparoscopische uterusextirpatie zou dus kunnen samenhangen met het aantal abdominale uterusextirpaties dat in een kliniek wordt verricht. In die ziekenhuizen in Nederland - waar het percentage abdominale hysterectomieën aan de hoge kant is - zou er met de laparoscopische uterusextirpatie voor de patiënt winst te behalen zijn. Andere indicaties voor de laparoscopische uterusextirpatie zijn het operabele endometriumcarcinoom en de wens tot behoud van de baarmoederhals, waarvan in een recent onderzoek de voordelen overigens onbevestigd bleven.

Uit Prismantgegevens blijkt echter, dat de laparoscopische hysterectomie nog nauwelijks in Nederland wordt toegepast. De laparoscopische uterusextirpatie is een moeilijke ingreep, mede vanwege de rijke bloedvoorziening van de uterus en de beperkte mogelijkheden om laparoscopisch grote bloedingen te stelpen. Ook de directe nabijheid van blaas en ureteren, maken het risico van ernstige complicaties reëel. Dit heeft mede een rol gespeeld bij de terughoudendheid van gynaecologen de laparoscopische uterusextirpatie in hun chirurgisch arsenaal op te nemen. Met nieuwe technieken van 'vessel sealing', waarmee met electrische stroom en compressie van weefsel, bloedvaten sneller en effectiever worden afgesloten met minder schade aan omringend weefsel dan met conventionele coagulatie, zal de ingreep eenvoudiger kunnen worden uitgevoerd. Hiermee komt de weg vrij het mogelijk beperkte indicatiegebied voor laparoscopische hysterectomie ook daadwerkelijk te benutten.

Oncologie en laparoscopie

Laparoscopie verwerft zich in toenemende mate een plaats in de oncologische gynaecologie. De voordelen van de laparoscopische evaluatie bij patiënten met een gynaecologische maligniteit worden thans onderkend. Laparoscopie beoogt zowel het beoordelen van uitbreiding van direct zichtbare ziekte als het opsporen van microscopische ziekte door systematische evaluatie, onder meer gebruik makend van de zichtbaarheid van de poortwachterklier, de zogenaamde sentinel node. Omdat lymfkliermetastasen zelfs in een vroeg stadium van cervixcarcinoom in meer dan 20 % voorkomen, kan het laparoscopisch opsporen van de poortwachterklier patiënten selecteren die niet voor radicale chirurgie, maar voor radiotherapie in aanmerking komen. Na inspuiting van een colloidaal radionuclide en blauwe kleurstof in de cervix, kunnen de poortwachterklieren visueel en met behulp van een laparoscopische gammaprobe worden opgespoord, worden verwijderd en door middel van vriescoupe-pathologie onderzocht. In Nederland werd deze ingreep als eerste in het VUmc door René Verheijen uitgevoerd en geëvalueerd. Het bleek dat in bijna alle gevallen de poortwachterklieren konden worden geïdentificeerd en dat histologisch (vriescoupe) onderzoek van deze klieren alle patiënten met lymfkliermetastasen kon aanwijzen. In het kader van het onderzoek werd, indien laparotomie volgde tot nu toe aansluitend een complete laparoscopische lymfklier-verwijdering uitgevoerd met het beoordelen van eventueel achtergebleven klieren.


Aldus kon worden aangetoond dat met deze minimaal invasieve benadering 90% van alle lymfklieren kon worden verwijderd en dat de poortwachterklierdetectie een betrouwbare manier is om lymfklieruitzaaiingen uit te sluiten. De toepassing van deze laparoscopische techniek betekent een aanzienlijke vermindering van morbiditeit. Patiënten bij wie laparoscopisch lymfkliermetastasen worden aangetoond, wordt immers een laparotomie met radicale uterusextirpatie bespaard, omdat zij protocollair voor chemoradiatie in aanmerking komen. Voorheen konden we dit pas vaststellen nadat de grote radicale ingreep al had plaatsgevonden. Nu kunnen we beginnen met een veel minder ingrijpende diagnostische operatie. Onderzoek naar het voorkomen en het vervolgens ook voorkomen van entmetastasen in de trocaropeningen en op het peritoneum na laparoscopische operaties van intra-abdominale tumoren, dient voortvarend ter hand te worden genomen.

Toekomstige ontwikkelingen in de laparoscopische chirurgie

De verderen ontwikkeling van de laparoscopische chirurgie is er op gericht de tekortkomingen te elimineren en de mogelijkheden beter te benutten. Zo is de ergonomie van de laparoscopische operatie, zeker als deze langer duurt, verre van optimaal. In 1984 moest een ingreep niet te lang duren om voor de handliggende locomotoire redenen. Nadat eind tachtiger jaren de eerste chipcamera's op de markt kwamen kon men tenminste rechtop blijven staan tijdens de operatie. Toch blijft de laparoscopisch operateur vaak boven zijn macht werken, heeft hij een indirect beeld en werkt vaak niet in de kijkrichting van de monitor, hetgeen ten koste van laparoscopische vaardigheid gaat. Hij ziet tweedimensionaal, zodat afstanden niet goed kunnen worden geschat, hetgeen in het bijzonder bij laparoscopisch hechten als een hindernis wordt ervaren. Hij moet te veel pedalen bedienen voor de zuiger, de coagulatie en de morcellator. Daarnaast hebben de laparoscopische instrumenten een beperkte manoeuvreerbaarheid, omdat ze recht zijn en het draaipunt ter hoogte van de trocar in de buikwand ligt. Men zou deze situatie kunnen vergelijken met het gebruik van de handen terwijl de polsgewrichten volledig gefixeerd zijn. Al deze terkortkomingen leiden tot minder snelheid en precisie van de chirurg met als gevolg een langere operatieduur en waarschijnlijk een minder goed resultaat.



Sinds kort hebben twee bedrijven een laparoscopische robot geïntroduceerd, die de optiek en twee instrumenten bedient. De robot heeft overigens geen enkele autonomie, want de operateur, ontspannen gezeten in een console, bedient camera en instrumenten. Hij ziet een driedimensionaal beeld en heeft meer bewegingsvrijheid omdat de instrumenten in de buik een extra draaigewricht hebben. En u ziet, dat de straks wonderbaarlijk verschijnende operatiezuster ook na intrede van de robot niet overbodig wordt. Het kost wat, maar je hebt er ook wat voor. In 1999 verrichtte prof. Jacques Moresceau in New York voor het eerst met behulp van een robot een galblaasverwijdering in Straatsburg, door hem gedoopt als de Lindberg-operatie. De verbinding bestond uit 4 ISDN-lijnen. De vertraging via het internetsignaal bedroeg ongeveer 150 milliseconde en was voor de operateur niet waarneembaar. De operatie verliep probleemloos in minder dan een uur. Deze mijlpaal biedt een veelheid van mogelijkheden voor zogeheten telemedicine. Dit is het overkoepelende begrip voor patiëntenzorg op afstand: consultatie, beeldherkenning, supervisie tot chirurgie aan toe (telesurgery). Een andere tekortkoming van de laparoscopische chirurgie is de onmogelijkheid om het weefsel te voelen.

Een ingenieuze Nederlandse vinding, die zijn weg naar de consument nog moet vinden, maakt het met behulp van lichtgeleidende glasvezels mogelijk de consistentie van het weefsel in het handvat van het laparoscopisch instrument te voelen.



Een andere Nederlandse vinding betrof de hysteroscopie. Inherent aan de kijk- en doebuis zijn de problemen om het losgemaakte weefsel te verwijderen. In navolging van de orthopeden werd hiervoor een elegante oplossing gevonden in de vorm van een zogenaamde shaver, die het weefsel onder hysteroscopisch zicht losmaakt en wegzuigt. Dit is binnen het ledengedeelte te bekijken.

De opleiding en nascholing van de gynaecoloog-chirurg

Het is een feit, dat er steeds meer verschillende ingrepen bijkomen, die de gynaecoloog moet beheersen. Daarnaast is bekend uit gegevens van Prismant, de vroegere landelijke medische registratie van ziekenhuisgegevens, dat in Nederland het aantal grote gynaecologische ingrepen afneemt in de tijd. Dit werd door mij met Heineman en Vervest gepubliceerd in de British Journal of Obstetrics and Gynaecology over de jaren negentig, maar de trend lijkt zich ook in het nieuwe millennium door te zetten. Combinatie van deze gegevens met de Nivel-cijfers over het aantal gynaecologen, levert op dat er in het jaar 2010 nog slechts ± 40 grote gynaecologische operaties per gynaecoloog per jaar te verrichten zijn. Dat is aanmerkelijk minder dan 1 per week en hieruit moet ook de gehele assistentenopleiding gevoed worden. Uit onderzoek is het verband tussen de kwaliteit in termen van sterfte en complicaties van chirurgie en de aantallen operaties per chirurg of kliniek (het volume-effect) vast komen te staan. Met name binnen de grote maatschappen heeft aandachtsgebiedvorming er al toe geleid, dat iedere gynaecoloog niet meer elke operatietechniek zelf uitvoert. Om patiënten nu niet nodeloos aan de leercurve te exponeren, lijkt het voor de hand te liggen, die ingrepen die definitief tot een aandachtsgebied behoren, ook niet in het basispakket van de opleiding op te nemen. Dit zou echter omvangrijke consequenties voor de praktijk hebben en de discussie hierover binnen de gynaecologen-vereniging is in volle gang.

Het niet betrekken van de patiënt bij de chirurgische leercurve is ook op andere manieren mogelijk, namelijk door middel van het simuleren van operaties in een zogenaamd skillslab. Met name de endoscopische chirurgie is een dankbaar terrein van simulatietraining. De kleine instrumentjes, de onmogelijkheid om het weefsel te voelen en het indirecte beeld kunnen een routineklus tot een lijdensweg maken, soms ook voor de patiënt. Tijdens een gesimuleerde operatie wordt de operateur-in-spe getoetst in zijn of haar kennis van de operatiestapjes, de handvaardigheid, snelheid en precisie en het complicatie-oplossend vermogen. U ziet hier een filmpje van een computergesimuleerde bloeding, die met moeite maar succesvol wordt gestelpt. Een voorwaarde voor een structureel gebruik van skillslabs in en na de opleiding is, dat de skillstraining, enigszins vergelijkbaar met de 'flightsimulator' in de opleiding tot piloot, als verplicht element in de chirurgische scholing en nascholing is opgenomen. De toekomst? Een ervaren chirurg bij zijn eerste operatie en alle volgende.

Slot

De dagen van het motto 'grote chirurgen maken grote incisies' zijn geteld. Minimaal-invasieve technieken zoals de endoscopie zijn aan het armamentarium van de gynaecoloog toegevoegd. Met dit uitdijend operatietableau moet er meer energie gestoken worden in vergelijkend onderzoek, zodat de beroepsgroep in staat is, waar nodig, een gefundeerde keuze te maken tussen verschillende ingrepen met het zelfde oogmerk. Het aanleren van vaardigheden en het onderhouden ervan moet beter worden gestructureerd, waarbij operatiesimulatie in een skillslaboratorium een noodzakelijk middel is. In deze tijd mogen noch patiënten, noch kostbare en schaarse OK-uren gebruikt worden om operaties aan te leren. Schaarse en complexe operatieve ingrepen moeten binnen maatschappen worden geconcentreerd. Een zorgvuldige implementatie van de gynaecologische endoscopie zal hier door worden bevorderd.